Co jsou křečové žíly?

Křečové žíly jsou patologickou a nevratnou změnou stěny periferních žil s nekompetentností chlopňového aparátu a poruchou průtoku krve. Křečové přeměně podléhají žíly různých lokalizací, nejčastěji jsou však postiženy cévy povrchové žilní sítě na nohou, proto křečové žíly obvykle znamenají onemocnění žil dolních končetin.

Jak se objevují křečové žíly?

U křečových žil procházejí patologickou transformací pouze periferní povrchové žilní cévy - to je způsobeno strukturálními rysy stěn a fyziologií odtoku krve z končetin. Právě tyto patogenetické momenty jsou rozhodující. Všechny ostatní predisponující faktory ovlivňují celý cévní systém, ale nevedou k charakteristickým změnám centrálních žil a tepen jakéhokoli kalibru.

Podívejme se na patogenezi křečových žil:

1. Aseptický zánět. Vychází z endotelu žil a následně se šíří do celé tloušťky cévy. Spouštěcím mechanismem je ve většině případů zpomalení průtoku krve; existuje parietální seskupení buněčných elementů krve s rolováním leukocytů - seskupováním a „rolováním“ leukocytů po povrchu endotelu. Postupem času dochází k jejich adhezi, což vyvolává uvolňování zánětlivých mediátorů. V této fázi ještě neprobíhají žádné vnější změny.
2. Remodelace stěn povrchových žil a chlopní. Vede ke změnám hustoty a elasticity. To je usnadněno aseptickým zánětem, geneticky podmíněnými defekty proteinů pojivové tkáně, mechanickým mikropoškozením endotelu a některými dalšími faktory. U postižených cév je výrazně snížena schopnost reverzibilně kompenzovat kolísání žilního tlaku a dochází k jejich rigiditě.
3. Trvalá a progresivní expanze lumen postižených žil. Tyto změny jsou zpočátku zcela lokální; následně se patologický proces šíří nejen po délce jedné cévy, ale zapojuje i další složky periferní žilní sítě.
4. Kompenzační prodloužení postižené žíly s tvorbou výrazných patologických ohybů. Vznikají charakteristické vypouklé uzliny, které dávají nemoci jméno: „varix“ se z latiny překládá jako „otok“.
5. Rozvoj chlopenní insuficience. Funkční selhání chlopní v lumen postižených povrchových žil s reverzním průtokem krve (vertikální reflux). Zpočátku má relativní povahu a projevuje se pouze nápadným zvýšením periferního žilního tlaku. Následně se porucha stane absolutní - stěny ventilu se za žádných podmínek zcela neuzavřou. Objevuje se žilní stáza (stagnace krve) s tvorbou žilní nedostatečnosti.
6. Zapojení perforujících žil do procesu. Říká se jim také komunikativní nebo komisurální. Jejich patologickou expanzi doprovází i chlopenní nedostatečnost, která přispívá k patologickému průtoku krve z hluboké žilní sítě do povrchové (horizontální reflux). Zvýšená žilní nedostatečnost.

Všechny tyto změny jsou nevratné a přetrvávají i při úplné eliminaci provokujících a predisponujících faktorů, proto je nemožné vyléčit již vyvinuté křečové žíly konzervativními metodami; částečně je možné poruchy kompenzovat jen na chvíli.

Příčiny křečových žil

Křečové žíly jsou polyetiologické onemocnění, jehož vznik podporují vnější i vnitřní (endogenní) faktory. Hlavní důvody pro rozvoj křečových žil:

• Dědičný faktor.
• Nízká pohyblivost, dlouhodobé sezení.
• U žen - změny hormonálního stavu během těhotenství, užívání perorální antikoncepce a provádění hormonální substituční terapie.
• Stavy provázené částečnou kompresí pánevních žil: těhotenství (zejména vícečetné těhotenství nebo vyskytující se u polyhydramnia), hromadné útvary břišní dutiny, některá střevní onemocnění. Zácpa a chronická plicní onemocnění s kašlem, vedoucí ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku, vedou k narušení žilního odtoku na úrovni pánve.
• Zvýšená tělesná hmotnost.

Všichni lidé jsou náchylní k rozvoji křečových žil. Je to dáno svislou polohou těla, díky níž se vlivem gravitace dostává krev do distálních částí dolních končetin a žíly jsou tak vystaveny zvýšenému namáhání a snadněji se deformují.

Příznaky a projevy křečových žil

Příznaky křečových žil povrchových žil stehna a nohy zahrnují:

• Viditelné změny v postižených žilách. Křečové cévy jsou klikaté, nadměrně konturované, tmavé, viditelné přes kůži a vypouklé. Pulsace pro ně není charakteristická. S progresí onemocnění se na nohou objevují lokální uzlovité vystouplé útvary, které často tvoří celé slepence a v poloze na zádech zcela nezmizí. U pacientů se zvýšenou tělesnou hmotností zůstávají změny na žilách často po dlouhou dobu prakticky nepozorovatelné, maskované nadměrným podkožním tukem.
• Otoky chodidel a nohou po delším stání a sezení, večer, při pobytu v podmínkách zvýšené okolní teploty. Takový žilní edém není doprovázen cyanózou distálních končetin, kterou lze pozorovat při srdečním selhání. Snižují se a dokonce mizí po odpočinku (včetně nočního spánku), při udržování nohou ve zvýšené poloze, po provedení speciální gymnastiky pro aktivaci „svalové pumpy“ bérce. Otoky jsou jedním z prvních příznaků chronické žilní nedostatečnosti s křečovými žilami.
• Pocit tíhy a plnosti nohou, a to i bez zjevného otoku. Takové potíže se objevují u stavů, které podporují patologické ukládání krve v distálních částech dolních končetin. Nepohodlí je nejčastěji pozorováno večer a po dlouhém pobytu ve vzpřímené poloze s malou fyzickou aktivitou.
• Známky ischemie svalů končetiny postižené křečovými žilami: zvýšená svalová únava, někdy křeče.
• Nepříjemné pocity v nohou, obvykle zesilující se zvyšujícím se otokem v důsledku reakce měkkých tkání a větví periferních nervů nohy na stlačení nadbytečným množstvím mezibuněčné tekutiny. Další možnou příčinou takových parestezií jsou dysmetabolické trofické poruchy.
• Viditelné trofické poruchy kůže a spodních měkkých tkání. Může se jednat o suchou nebo ekzematózní dermatitidu, hyperpigmentaci, lipodermatosklerózu (ztluštění, ztvrdnutí dermis a tkáně), vředy.

Příznaky křečových žil dolních končetin se objevují poměrně brzy, i když ne všichni pacienti jim věnují pozornost včas. Pořadí, ve kterém jsou nové funkce přidávány, se může lišit. U některých pacientů je zpočátku zaznamenána kosmetická vada ve formě jasně změněných žil, u jiných onemocnění debutuje ve formě žilní nedostatečnosti.

Etapy

Stádia křečových žil se určují podle klasifikace CEAP:

• C0 – žádné známky patologie;
• C1 – přítomnost retikulárních křečových žil nebo teleangiektázií;
• C2 - křečové žíly;
• C2r - recidivující křečové žíly;
• C3 - otok končetiny;
• C4a - trofické změny: hyperpigmentace nebo žilní ekzém;
• C4b - trofické změny ve formě lipodermatosklerózy nebo bílé atrofie kůže;
• C4c - corona venosus nohy;
• C5 – vleklý trofický vřed;
• C6 - otevřený trofický vřed.
• C6r – recidivující otevřený trofický vřed.

Klasifikace CEAP byla vytvořena v roce 1994 a nyní je mezinárodní a obecně uznávaná. Používají flebologové při stanovení diagnózy.

Například ve třídě C1 je zaznamenána pouze kosmetická vada - rozšířené retikulární žíly asi 1 mm. v průměru a u C4c již není možné nezaznamenat vážné trofické poruchy.

Diagnostika

Základní vyšetření k potvrzení diagnózy křečových žil dolních končetin a objasnění rozsahu a povahy postižení zahrnuje:

• Klinické vyšetření. Flebolog zjišťuje průběh a stav viditelných povrchových žil, změny na kůži a měkkých tkáních a přítomnost otoků. Provádějí se funkční testy k posouzení vertikálního refluxu a identifikaci přibližné úrovně horizontálního refluxu. Průzkum pacientů je zaměřen na objasnění predisponujících a provokujících faktorů, trvání a rysů vývoje onemocnění.
• Ultrazvukové vyšetření. V případě křečových žil není nejinformativnější klasický ultrazvuk, ale posouzení průtoku krve pomocí dopplerovského dopplerovského ultrazvuku (USD). Studie ukazuje rychlost pohybu krve, přítomnost patologického veno-venózního refluxu a zhoršenou průchodnost cév. Tyto informace jsou nezbytné k tomu, aby lékař zvolil potřebný léčebný režim.
• Hemostasiogram (krevní testy pro komplexní posouzení koagulačního systému).

Podle indikací se provádí multislice computed tomography (MS CT) - high-tech studie se v některých případech stává hlavní technikou pro stanovení obrazu poškození žilního systému.

V moderní medicíně se používají i další diagnostické techniky – pletysmografie, laserová dopplerovská flowmetrie. Nejsou dostupné širokému spektru pacientů; získané výsledky obvykle nejsou rozhodující pro stanovení taktiky léčby. Obvykle stačí základní vyšetření, které je v případě potřeby doplněno konzultacemi se specializovanými specialisty (endokrinolog, hematolog, kardiolog a další). Dříve se rozlišovalo několik fází křečových žil nohou. V současné době používají flebologové při stanovení diagnózy CEAP klasifikaci chronických žilních onemocnění, která zahrnuje charakteristiku případu podle klinických, etiologických, anatomických a patofyziologických charakteristik.

Nebezpečí křečových žil

Mnoho lidí se domnívá, že křečové žíly dolních končetin jsou především kosmetickým problémem. Často je to totiž právě vnější nepřitažlivost nohou s uzlíkovitými, vypouklými modrofialovými cévkami nebo metličkovitými žilkami, co je hlavním důvodem návštěvy lékaře.

Patologicky rozšířené periferní žíly jsou stavem, který není radno podceňovat. Může výrazně zhoršit pohodu pacienta a dokonce vést k potenciálně život ohrožujícím komplikacím. A to je primárně způsobeno rozvojem chronické žilní nedostatečnosti v důsledku přetrvávajících a progresivních hemodynamických poruch. Možné jsou i další nepříjemné následky.

Důsledky pokročilých křečových žil:

• Výrazné zhoršení kvality života pacienta. Výrazné nepohodlí a dokonce i sníženou výkonnost u křečových žil způsobuje syndrom těžkých nohou, otoky, noční křeče, špatně se hojící a opakující se vředy.
• Změny v měkkých tkáních se snížením vnější přitažlivosti nohou, což je zvláště důležité pro ženy. Navíc hyperpigmentace, lipodermatoskleróza a stopy zahojených vředů obvykle přetrvávají i po odstranění postižených žil, zejména pokud byla chirurgická léčba provedena na pozadí již rozvinutých výrazných trofických poruch.
• Krvácení z prasklých křečových uzlin nebo žil na dně trofických vředů.
• Rozvoj trombózy a tromboflebitidy povrchových žil. Je zatížena nejen lokálními hemodynamickými poruchami a záněty, ale i vzdálenou tromboembolií s infarkty různých orgánů a akutními život ohrožujícími stavy.
• Hluboká žilní trombóza je z hlediska tromboembolie ještě nebezpečnějším stavem.

Již rozvinuté komplikace křečových žil povrchových žil stehna a nohy nejen negativně ovlivňují stav pacienta a prognózu onemocnění. Výrazně snižují pravděpodobnost získání rychlého a dostatečného výsledku i při použití radikálních léčebných metod.

Je nemoc vždy nebezpečná?

Varikózní onemocnění dolních končetin s chlopenní insuficiencí safény není jedinou možnou variantou této patologie. Existuje také tzv. „kosmetická“ verze křečových žil. Podle klasifikace chronických žilních onemocnění je CEAP C1, znaky formy:

• Poškození malých intradermálních cévek do průměru 3 mm. Mohou být subepidermální nebo retikulární.
• Vzhled pavučinových žilek, retikulárních křečových žil ve formě jemné povrchové síťky.
• Absence vertikálního nebo horizontálního patologického venovenózního refluxu. Postižené malé cévy nemají chlopně a komunikují pouze s malými přítoky safény pomocí vyživovacího pediklu. Odebírají krev z jednotlivých sektorů dermis a odvádějí ji do větších, hlubších cév. Zhoršený průtok krve na této úrovni nepřispívá k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti.

Tento průběh onemocnění nevede k rozvoji klinicky významných komplikací. Ve skutečnosti je nepohodlí u pacientů způsobeno kosmetickou vadou. To ale neznamená, že člověk s přítomností pavučinových žilek je vyloučen z poškození žil většího kalibru. V takové situaci se již nediagnostikuje C1, ale C2 a následné třídy podle CEAP klasifikace.

Léčba křečových žil

Léčba křečových žil by neměla začít s vývojem komplikací, ale ve fázi primárních změn a minimálně vyjádřených známek žilní nedostatečnosti. Můžete očekávat rychlý nástup očekávaného účinku, úplnou regresi symptomů a nízkou pravděpodobnost relapsu. Léčba pokročilých křečových žil nebude tak účinná. Někdy bude jejím úkolem pouze snížit rychlost progrese onemocnění, vytvořit podmínky pro hojení trofických vředů a snížit závažnost chronické žilní nedostatečnosti.

Obecně lze všechny metody léčby křečových žil dolních končetin rozdělit na nechirurgické (konzervativní) a chirurgické (radikální). Tradičně většina pacientů dává přednost šetrným technikám, kdy rozhodnutí o operaci odkládá, dokud se nevyvinou komplikace, které nelze napravit. A mnoho z nich ani nekonzultuje lékaře a uchýlí se k samoléčbě. Samoléčba často vede ke komplikacím patologie.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčebný režim pro křečové žíly zahrnuje:

• Drogová systémová terapie. Zaměřeno na zlepšení reologických vlastností krve k prevenci trombózy, dosažení protizánětlivého účinku, zvýšení elasticity cévní stěny a stimulaci regenerace tkání.
• Lokální medikamentózní terapie (masti, krémy, gely). Vnější prostředky jsou určeny ke zlepšení mikrocirkulace, snížení otoku, zvýšení tonusu žil a hojení trofických vředů.
• Terapeutické cvičení zvyšuje účinnost svalové pumpy bérce a tím zlepšuje odtok krve z nohou.
• Použití kompresních punčoch. Kompresní punčochy a punčochy poskytují dávkovou kompresi povrchově umístěných žil, což snižuje tendenci k ukládání krve a otoků, zlepšuje pohodu a snižuje pravděpodobnost trombózy.
• Fyzioterapie. Používají se především při absenci otevřených trofických vředů a mimo akutní stadium tromboflebitidy. Používá se hardwarová pneumokomprese, darsonvalizace, galvanizace, UHF terapie, UV terapie, vodoléčba a ozonoterapie. Mezi cíle fyzioterapie patří zlepšení venózního a lymfatického odtoku, zlepšení mikrocirkulace, stimulace regenerace a snížení závažnosti diskomfortu.

Léky nevrátí zdravý průtok krve do již změněných žil; zůstanou klikaté a roztažené. A ani mírné zvýšení tonusu cévní stěny pod vlivem flebotoniky nebude schopno zcela napravit chlopenní insuficienci.

Od konzervativní léčby byste neměli očekávat vysoké výsledky. Sníží bolest a otok, sníží riziko trombózy a zlepší hojení trofických poruch. Ale zachránit pacienta před křečovými žilami a zabránit další progresi onemocnění pomocí konzervativního přístupu je nemožné.

Chirurgická léčba

Invazivní (chirurgická) metoda léčby křečových žil je zaměřena na vyloučení postižené cévy a jejích hlavních přítoků z celkového průtoku krve (její odstraněním nebo obliterací) a odstranění horizontálního žilního refluxu. Nezhoršuje tkáňovou ischemii, zlepšuje trofismus tím, že významně snižuje (nebo dokonce odstraňuje) žilní stázu. Toto ošetření nejen odstraňuje kosmetický defekt, ale také pomáhá vyrovnat se s chronickou žilní nedostatečností.

Klasické chirurgické metody léčby křečových žil dolních končetin:

• Crossektomie je úplné protnutí podvázané velké povrchové žíly v místě, kde ústí do hluboké žilní sítě.
• Flebektomie – odstranění povrchové žíly postižené křečovými žilami (velká nebo malá saféna). Provádí se stripováním (vytažením, vytažením) cévy pomocí nástrojů přes malé řezy. V současné době se kombinuje s krossektomií a odstraněním přítoků.
• Miniflebektomie – odstranění velkých perforátorů a přítoků pomocí malých řezů nebo punkcí.

Po dlouhou dobu byla hlavní metodou chirurgické léčby otevřená operace, jejich nevýhody:

• Významná ztráta krve;
• Krvácení v chirurgické oblasti, někdy vyžadující opakovaný chirurgický zákrok k evakuaci krve.
• Lymfostáza v důsledku křížení lymfatických cév.
• Syndrom silné bolesti.
• Dlouhodobá invalidita.

Moderní alternativa chirurgie

Endovaskulární techniky jsou považovány za minimálně invazivní intervence; nevyžadují řezy. Nejsou tak traumatické a jejich účinnost není nižší než u klasických operací. Komplikace a relapsy po nich jsou méně časté než po operacích.

Minimálně invazivní metody:

• Laserová obliterace
• Skleroterapie/kryoskleroterapie
• Radiofrekvenční obliterace.

U minimálně invazivních metod nedochází k odstranění žíly postižené křečovými žilami, jako u klasických operací. Její stěna je zevnitř exponována laserem nebo radiofrekvenční energií a při skleroterapii sklerotizujícím lékem. To vyvolává „slepení“ cévy a její následnou fibrózu a nahrazení pojivovou tkání. Toto uzavření průsvitu cévy se nazývá obliterace. A s RFM hvězd se vlastně vypařují pod vlivem vysokofrekvenčních vln.